SIDAIDS : vrai faux formulaire Sida

SERIEUX S'ABSTENIR

Formulaire à remplir pour être malade

^{Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie}

Votre NOM Numéro de pointage

Service Fonction

Nature de la maladie

Date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie

^{(Les demandes relatives à une grossesse doivent être remises 12 mois à l'avance et accompagnées du Formulaire NoWS.36/24/98)

Consentement de l'époux/pouse :}

Avez-vous déjà demandé à souffrir de cette maladie ?

Si oui, à quelle date ?

Souhaitez-vous que la maladie soit bénigne/grave/invalidante/fatale ?

En cas de maladie fatale, souhaitez-vous que l'incapacité soit permanente ?

^{(Les demandeurs d'une maladie fatale sont priés d'indiquer en bas du formulaire s'ils souhaitent que la Direction soit représentée aux funérailles)}

Souhaitez-vous être malade à la maison/l'hôpital/CostaBrava/Seychelles/Antilles ?

Souhaitez-vous que la maladie soit de nature contagieuse ? si oui, indiquez le nbre de personnes que vous souhaitez contaminer :

Vous a-t-on déjà refusé une demande de maladie ? si oui, précisez :

Souhaitez-vous que votre époux/pouse soit informé.e de votre maladie si il/elle prend contact avec nous ?

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus

signature date

Il est rappelé aux demandeurs que les demandes seront satisfaites en fonction de leurs mérites et que les demandes réitérées plus de trois fois par an seront considérées comme abusives et non conformes à l'intérêt général de la société.
EN AUCUN CAS, les employés ne bénéficieront de plus d'UNE MALADIE FATALE par an